PDF Form

                

                        

                            
AC / TK: 19 00 P50
                            
Anlage 2 - Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation
                        

                        
Name, Vorname(erforderlich)

                            
                            
                                                    
                                                    Vorname
                                                
                            
                            
                            
                        
Geburtsdatum(erforderlich)

                            
                            MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
                        
                        
Versichertennummer(erforderlich)
Anschrift: Straße, PLZ, Wohnort(erforderlich)
Pflegekasse(erforderlich)
Ich beantrage die Kostenuebernahme fuer:(erforderlich)

								
								zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel - Produktgruppe (PG 54) - bis maximal des monatlichen Hoechstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI/bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Haelfte des monatlichen Hoechstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI. Darueber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.
							
Trennlinie
Menge
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Erlaeuterung
Fingerlinge
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Einmalhandschuhe
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Medizinische
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
price
Partikelfiltrierende
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Schutzschuerzen
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Schutzschuerzen - wiederverwendbar
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Schutzservietten zum
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Haendedesinfektionsmittel
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Haendedesinfektionstuecher
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Flaechendesinfektionstuecher
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Flaechendesinfektionsmittel
Pflegehilfsmittel zur

								
								Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung, soweit keine  Befreiung vorliegt.
							
tabele2
Saugende Bettschutzeinlagen
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Price
Durch folgenden Leistungserbringer:
Trennlinie
Institutionskennzeichen
Ich wurde vor der

								
								Ich wurde vor der Uebergabe des Pflegehilfsmittels / der Pflegehilfsmittel von dem vorgenannten Leistungserbringer umfassend beraten, insbesondere darueber.
							
- welche Produkte und Versorgungsmoeglichkeiten fuer meine konkrete Versorgungssituation geeignet und notwendig sind,

- die ich ohne Mehrkosten erhalten kann.
Form des Beratungsgespraechs:
Beratung in den

								
								Beratung in den Geschaftsraeumen
							

								
								individuelle telefonische oder digitale Beratung (z. B. Videochat)
							

								
								Beratung in der Haeuslichkeit
							
Der o. g. Leistungserbringer hat:
mich persoenlich

								
								mich persoenlich und/oder
							

								
								meine Betreuungsperson (ges. Vertreter/Bevollmaechtigten oder Angehoerigen)
							
Datum der Beratung:

                            
                            MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
                        
                        
Beratende/r Mitarbeiter/in:
Mit meiner Unterschrift(erforderlich)

								
								Mit meiner Unterschrift bestaetige ich, dass ich darueber informiert wurde, dass die gewuenschten Produkte ausnahmslos fuer die haeusliche Pflege durch eine private Pflegeperson (und nicht durch Pflegedienste oder Einrichtungen der Tagespflege) verwendet werden duerfen.
							
Ich bin darueber(erforderlich)

								
								Ich bin darueber aufgeklaert worden, dass die Pflegekasse die Kosten nur fuer solche Pflegehilfsmittel und in dem finanziellen Umfang uebernimmt, fuer die ich eine Kostenuebernahmeerklaerung durch die Pflegekasse erhalten habe. Kosten fuer evtl. darueber hinausgehende Leistungen sind von mir selbst zu tragen.
							
Datum

                            
                            MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
                        
                        
Unterschrift der/des Versicherten(erforderlich)
*Unterschrift der Betreuungsperson oder des gesetzl. Vertreters bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben
Genehmigungsvermerk der Pflegekasse

								
								PG 54
							
Bis maximal des monatlichen Hoechstbetrages 

nach § 40 Absatz 2 SGB XI
PG

								
								PG 51 mit Zuzahlung
							

								
								PG 51 ohne Zuzahlung
							

								
								PG 51 mit Zuzahlung/Beihilfeberechtigter
							

								
								PG 51 ohne Zuzahlung/Beihilfeberechtigter
							
PG 54

								
								PG 54 Beihilfeberechtigung bis maximal der Halfte des monatlichen Héchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI
							
(Datum)
(IK der Pflegekasse, Stempel und Unterschrift)